December 2023
Clapham Remembered en hoe zit het met ons "sector geheugen"?
16/12/23 12:15
Het kan de seinwezen geïnteresseerde en lezer van o.a. IRSE News en LinkedIn niet ontgaan zijn, 35 jaar geleden gebeurde er een ernstig treinongeval bij Clapham Junction in Engeland.
In het kort, bij een wijziging in een beveiligingsinstallatie werd een draad die verwijderd moest worden niet juist afgeknipt, het einde ervan niet goed geïsoleerd en ook aan de voedingskant niet losgenomen. Hoewel de voorschriften, net als bij ons, destijds ook al voorschreven dat de draden gebeld en geteld moeten worden bij de eindcontrole gebeurde dat niet. Een dag later werd die draad aangeraakt, veerde terug naar zijn oorspronkelijke positie, maakte contact met de terminal van een spoorrelais en als gevolg daarvan bleef het spoorrelais op onder de trein, toonde een sein groen in plaats van rood, leidend tot de ramp waarbij 35 mensen het leven verloren en 500 gewond werden, waarvan 69 ernstig.
In het “Hidden report”, genoemd naar de onderzoeker van het ongeval, wordt blootgelegd hoe de context waarin British Rail werkte, de bedrijfscultuur en oververmoeidheid als gevolg van veel overwerk bij een tester, leidden tot de noodlottige fout.
In de jaren daarna zijn de lessen die toen geleerd zijn verwerkt in onze veiligheidsmanagementsystemen, processen en voorschriften. Ook het IRSE licensing scheme is opgezet naar aanleiding van Clapham.
Maar Clapham had niet mogen gebeuren als de toen al bestaande processen gevolgd waren. Misschien is het voor iedereen in de sector, zeker de generatie die na Clapham werd geboren, nuttig om dat Hidden report en het boek van Greg Morse eens te lezen.
Recent had ik nog een discussie met Ronald Bresser en Frans Heijnen naar aanleiding van een aantal factsheets veiligheidsmeldingen die ProRail circuleerde. hoe zit het met onze "corporate memory" in de Nederlandse seinwezensector en waarom maken in 1 maand dan toch 2 ernstige slordigheidsfouten, voor de insiders ProVat 723492 en 723978, die "niet voor hadden mogen komen". Zijn we de 19 aanbevelingen die Hidden deed vergeten? Kan zoiets betekenen dat ook bij ons die corporate memory slijt? Ik hoop het niet.
Bronnen en literatuur
Noot
ProRail Factsheets-veiligheidsmeldingen hebben als doel is om in de gehele spoorbranche te leren van incidenten. Dat start met op de hoogte zijn van de ernstige of bijzondere veiligheidsincidenten en daarom worden deze Factsheets binnen de spoorbranche verspreid. Factsheets zijn opgesteld kort na het incident en hebben tot doel de spoorbranche te informeren over de toedracht van bepaalde veiligheidsincidenten, of nader onderzoek plaats vindt en zo ja, door wie. Factsheets bevatten de eerst verzamelde gegevens van een incident en zijn daardoor nog niet volledig. Zo bevatten Factsheets geen informatie over de oorzaken en achterliggende oorzaken of maatregelen ter voorkoming van soortgelijke incidenten (anders dan maatregelen die kort na het incident zijn genomen) en kunnen nog belangrijke onderzoeksvragen onbeantwoord zijn. Ze zijn alleen intern ProRail, of met een login voor het ProRail sharepoint te raadplegen.
In het kort, bij een wijziging in een beveiligingsinstallatie werd een draad die verwijderd moest worden niet juist afgeknipt, het einde ervan niet goed geïsoleerd en ook aan de voedingskant niet losgenomen. Hoewel de voorschriften, net als bij ons, destijds ook al voorschreven dat de draden gebeld en geteld moeten worden bij de eindcontrole gebeurde dat niet. Een dag later werd die draad aangeraakt, veerde terug naar zijn oorspronkelijke positie, maakte contact met de terminal van een spoorrelais en als gevolg daarvan bleef het spoorrelais op onder de trein, toonde een sein groen in plaats van rood, leidend tot de ramp waarbij 35 mensen het leven verloren en 500 gewond werden, waarvan 69 ernstig.
In het “Hidden report”, genoemd naar de onderzoeker van het ongeval, wordt blootgelegd hoe de context waarin British Rail werkte, de bedrijfscultuur en oververmoeidheid als gevolg van veel overwerk bij een tester, leidden tot de noodlottige fout.
In de jaren daarna zijn de lessen die toen geleerd zijn verwerkt in onze veiligheidsmanagementsystemen, processen en voorschriften. Ook het IRSE licensing scheme is opgezet naar aanleiding van Clapham.
Maar Clapham had niet mogen gebeuren als de toen al bestaande processen gevolgd waren. Misschien is het voor iedereen in de sector, zeker de generatie die na Clapham werd geboren, nuttig om dat Hidden report en het boek van Greg Morse eens te lezen.
Recent had ik nog een discussie met Ronald Bresser en Frans Heijnen naar aanleiding van een aantal factsheets veiligheidsmeldingen die ProRail circuleerde. hoe zit het met onze "corporate memory" in de Nederlandse seinwezensector en waarom maken in 1 maand dan toch 2 ernstige slordigheidsfouten, voor de insiders ProVat 723492 en 723978, die "niet voor hadden mogen komen". Zijn we de 19 aanbevelingen die Hidden deed vergeten? Kan zoiets betekenen dat ook bij ons die corporate memory slijt? Ik hoop het niet.
Bronnen en literatuur
- The Clapham Train Accident, “Causes, Context and the Corporate Memory Challenge”, Greg Morse, Pen & Sword Books Ltd. SBN 9781399073028
- The Hidden Report
- Wikipedia Clapham Junction Rail Crash
- Youtube video met o.a een gesprek met Greg Morse over Clapham
Noot
ProRail Factsheets-veiligheidsmeldingen hebben als doel is om in de gehele spoorbranche te leren van incidenten. Dat start met op de hoogte zijn van de ernstige of bijzondere veiligheidsincidenten en daarom worden deze Factsheets binnen de spoorbranche verspreid. Factsheets zijn opgesteld kort na het incident en hebben tot doel de spoorbranche te informeren over de toedracht van bepaalde veiligheidsincidenten, of nader onderzoek plaats vindt en zo ja, door wie. Factsheets bevatten de eerst verzamelde gegevens van een incident en zijn daardoor nog niet volledig. Zo bevatten Factsheets geen informatie over de oorzaken en achterliggende oorzaken of maatregelen ter voorkoming van soortgelijke incidenten (anders dan maatregelen die kort na het incident zijn genomen) en kunnen nog belangrijke onderzoeksvragen onbeantwoord zijn. Ze zijn alleen intern ProRail, of met een login voor het ProRail sharepoint te raadplegen.